nbsp;
תאריך:_____________
לכבוד
כישורי למידה – מרכז לקידום תפקודים בע"מ
אבן-יהודה
40500
אני החתום/ה מטה מעוניין/ת להירשם
בשנת הלימודים תשס"_
(נא לסמן √ ליד בחירתך):
___ לקורס מטפלים בגישה הנוירו–התפתחותית–תפקודית
___ להשתלמות שנתית "בגישה הנוירו-התפתחותית-תפקודית"
שם משפחה: __________________ שם פרטי:_________________
מספר תעודת זהות:______________
כתובת פרטית
מלאה:______________________________________
טלפון פרטי:___________________ טלפון נייד:___________________
תחום
עיסוק:____________________________________________
כתובת מקום
העבודה:______________________________________
טלפון מקום
העבודה:_______________________________________
האם תלמד/י השנה במסגרת שנת שבתון: ______________________
רצ"ב דמי הרשמה לפקודת
- כישורי למידה בע"מ:
____ לקורס מטפלים: -.300 ש"ח
____ להשתלמות: -.150 ש"ח
בהמחאה מס':______ שם הבנק וכתובתו:_______________________
מס' סניף:_________ מס' חשבון:______________
בכרטיס אשראי מס' :_________ תוקף הכרטיס ______________
חתימה:____________________